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山西五统一:构想“丰满”,现实“骨感”

发布时间:2017-10-12 17:45:49  阅读量:12567

作者:杨言  来源:医药观察家报

核心提示:政策能否顺利落地并可持续性地推行,还有待时间检验。

在山西省医改办发布的《关于做好县乡医疗卫生机构一体化改革药品采购“五统一”的通知》中,提出“五个统一”,县、乡、村三级医疗卫生机构全覆盖。除此之外,文件中还有不少医疗机构药品采购一体化的新亮点。但想象总是美好的,现实还存在诸多难题有待解决,政策能否顺利落地并可持续性地推行,还有待时间检验。

特邀嘉宾

本报特约观察家、资深医药人  戴绪霖

河南灵佑药业股份有限公司总经理  宋建峰

武汉哈瑞医药有限公司副总经理  卢传勇

上海劲释咨询医药事业部总经理  张孝东

基药占比与采购成员两手抓

医药观察家:自今年初山西省召开县乡医疗卫生机构一体化改革试点启动会议以来,一体化改革初见成效。俗话说“趁热打铁”,近日山西省医改办发布了《关于做好县乡医疗卫生机构一体化改革药品采购“五统一”的通知》(下称《通知》),《通知》提出“五统一”采购将覆盖县、乡、村三级医疗卫生机构,并要求试点县以医疗集团为单位制定统一的药品采购目录。在您看来,以县为单位制定统一目录的原因何在?这对县乡一体化改革有什么好处?

戴绪霖:“五统一”目的是降低运营成本,提高服务效率,有利于深化县乡医疗卫生机构一体化改革。

宋建峰:在我看来,在县一级统一目录是有必要的,这一点在其他省份(诸如福建)招标过程中已有体现。根据当地条件选择用药目录,这样既能照顾到医生用药习惯及当地财政经济条件,又能有效避免各个医疗单位各自为政,自行采购高价药及替代药品的行为。作为基层医疗单位更应该使用一些常用药、低价药,满足基本医疗服务。由此看来,以县为单位制定统一目录是合理并且很有必要的,有利于避免当地医疗机构出现缺药现象,也是做到“五统一”的有力保障。

卢传勇:山西省以县为单位制定统一目录,从宏观上来看,符合国家关于县级公立医院改革的总体目标与规划,是向国家的政策看齐,是向国家医改的步伐看齐,是向医改领导者的政治思想意识看齐。在国家医改要努力实现“大病不出县”和分级诊疗制度的宏伟蓝图下,大力推进县乡一体化改革,将更有利于上述目标的实现与落地,为实现改革的初衷奠定了保障性基础,打通了改革道路上的技术壁垒,破除了利益纠葛障碍。

张孝东:以县为单位实际上是迎合了国家提出医联体这样一个大背景,而县乡一体化改革的大方向,一个是药价,另一个是资源匹配。现在小医院没人去,大医院却像春运一样人满为患,因此得破题,让老百姓小病到社区、乡镇医院,大病再往县级以上医院。以“县乡一体化”的方式,整合医疗资源,由县医院牵头,带领乡镇以下的医院,有利于提升药品使用的保障性及整体医疗水平。采用这种类似于国家倡导的医联体,最终形成以县为单位的医疗集团,实现药品、医疗资源调配和共享。

医药观察家:《通知》还规定在统一的采购目录中,基药所占比例要达到50%以上,在采购中,医疗机构也要优先采购基药。结合目前各地对基药使用的相关规定来看,您认为“50%以上”的比例是否合理?另外,除了最低50%的基药,剩下的还需重点考虑哪些品种?

张孝东:实际上这个比例只是指导性的,还是要看当地具体情况。以县为单位制定药品目录,在制定过程中还要充分考虑到一些现状,比如部分药品虽然是基药,但由于生产成本过高,零售价又低,厂家没有利润也就不生产。因此这个“50%”并不是具体的大比例,有些县甚至规定到70%,但有些县就连50%也无法达到,这要根据当地配送单位和上游供应商是否能够满足这个比例来看。在我看来,这个规定只是进一步加大了对基药的重视程度,在执行目录过程中,将权重放到基药上去。

除了基药之外,由于都是县级以下的甚至是乡镇农村市场,考虑到人群结构,因此其他品种更多的可能是国家所倡导的低价药,包括儿科、妇科系列品种。这是要根据每个县的不同而制定,和三甲医院形成的目录肯定会有所区别。

宋建峰:规定基药比例这一点非常有必要。实际上,基药在基层医疗机构的使用要求并没能够得到有力执行,各地乡镇卫生院和诊所都在变相使用非基药。这次文件明确规定基药比例,说明山西卫计委也看到了当前基层医疗机构使用基药过程中存在的问题。而除了50%基药之外,应尽量选择低价药及常用药。

卢传勇:结合目前各地对基药使用的相关规定来看,山西省规定在统一采购目录的同时,要求基药占比达到50%以上,这一要求只能说符合国家基本药物制度政策性要求,至于是否能满足临床用药的需要,还有待临床用药实际需求的检验。在国家各项医改政策纵深推进下,在逐步推动分级诊疗、医疗机构联合体等政策的落地与可持续性发展的形势下,如何做好国家基本药物目录和基层选择补充药品目录尤为重要。完善基层用药目录(剩下的50%),补充药品目录,需要重点考虑县级医院慢性病程的转诊病人、康复治疗、长期用药人群的用药衔接问题。

戴绪霖:这个比例是合理的。另外,除了最低50%的基药,还应考虑满足地域性疾病的治疗品种。

医药观察家:在采购成员组成方面,《通知》表示,除了采购人员以外,临床医生和单位纪检人员也必须参与。针对目前招标采购过程中诸多乱象,请问您认为增加临床医生和纪检人员,是否会给药品采购带来真正帮助?

张孝东:在药品采购上,临床医生的介入对整个采购过程肯定是有指导意义的。不过据了解,目前在山西,基本上临床医生还没有真正参与,只有部分三甲医院有做到。至于纪检人员,主要还是检查过程中的违规和腐败行为。

卢传勇:此次山西在采购成员方面出台增加纪检人员的规定,更多的是从药品采购过程中对程序的公平性、公正性、廉洁性的角度进行有效监督出发和考虑的,而临床医生的增补则是考虑药品采购目录的合理性和使用的规范性问题,但这不会给药品采购带来实质性影响。

戴绪霖:临床医生和单位纪检人员直接参与采购是没有必要的,特别是纪检人员,一旦自己也置身其中,如何监督他人?个人认为,临床医生应该在采购目录制定上起决定性作用,而单位纪检人员应保持相对的独立性,对招标和采购过程进行监督。

宋建峰:临床医生参与制定目录还是很有必要的,毕竟他们是药品的使用者。纪检人员也有必要,因为他们在程序上能给予监督,这些人员的参与会使招标采购过程与之前相比更为规范。

“二次议价有奖”引争议

医药观察家:众所周知,药品采购价在不断降低,而此次山西更是明确提出,医院在采购低价药、妇儿非专利药,以及新进入医院销售的药品时,不仅要参考周边省份历史中标价,还要参照当地药店零售价,《通知》甚至提出,确保临床供应同时,采购价还要低于药店价格。在您看来,此次山西县乡医疗机构采购药品为何要参照药店价格?选定低价药、妇儿非专利药,以及新进入医院销售的药品的依据是什么?

戴绪霖:压价不应成为药品招标的主要目的,还应考虑质量。参照药店价格是一个好办法,因为药店药价是通过市场竞争形成的。医疗机构的用药量远大于药店,其价格肯定也应低于药店,如果招标价高于药店,基本上可以怀疑招标过程存在猫腻。

宋建峰:因为低价药在很多地方没有招标价,只有根据日服用量的最高限价。而妇儿非专利药及新进入医院销售的药品没有参考价,所以就以周边省中标价及当地零售价为参考。个人认为选定药店零售价作为参考有些片面,不具有可比性,因为药店进货渠道及各个药店销售方式都不太一样,不能作为定价依据,这也背离了国家制定低价药制度的初衷。

张孝东:参照药店价格目的是压低价格差,不过这只是一种形式,由于药店药品价格是浮动不稳定的,因此无法真正参考,最主要的还是以参照周边省份的历史中标价为主。

卢传勇:此次山西县乡医疗机构采购药品参照药店价格政策的出台,更多的是考虑到由于零售药店市场是真正的市场化经济和竞争充分化的市场,因此其药品的价格更趋于合理化,更有利于控制药品价格虚高。这是作为弥补由于历史招标的政策、原则、方法不能实现和解决的药品价格最优化的自限性问题的一种补充手段。

至于选择低价药、妇儿非专利药及新进入医院销售的药品,一方面是考虑药品价格因素,另一方面则是结合县乡一体化后用药目录的统一性问题,以及分级诊疗下临床用药的可衔接性问题。

医药观察家:在《通知》中,对省级集中招标已确定中标限价的,允许医疗集团带量二次议价,请问这是不是意味着省级平台的功能在逐渐弱化?县乡医疗机构的药品采购二次议价和目前各地一些城市医院的二次议价会有什么不同?

张孝东:省级平台的功能并没有弱化,整个目录的制定还是要以省级平台作为基础。以县为单位制定统一目录,医保用药部分要与省级平台相同,至于非医保用药部分,可以适当增添,但据了解最多不会超过30%。

和浙江省有所不同,山西省的“二次议价”比较“温柔”。其实在山西,只是提出了二次议价,但是在执行过程中还没有真正做到。它是把议价交给了商业,由配送商业以医院为砝码向上游工业索要利润,迫使工业予以返利或者供货价优惠。

卢传勇:对省级集中招标已确定中标限价的,允许医疗集团带量二次议价,这符合目前全国药品集中采购的主流趋势与方向,并充分发挥各级医疗机构在药品集中采购活动中的主动性,省级平台将更多地承担药品集中采购的技术服务与后勤保障、交易监督管理工作。

在所有公立医院取消药品加成、医保资金结余问题、三医联动问题等系列政策影响下,二次议价显得尤为重要,山西省要进行的县乡医疗机构的药品采购二次议价和目前各地一些城市医院的二次议价是殊途同归,没有什么特别的差异。

戴绪霖:县乡医疗机构的药品采购二次议价意味着一次议价失败,省级集中招标是个摆设。另外,既然可以二次议价,就没有将省级集中招标中未中标的企业排除在外的道理,难道第一次报价高了,还不允许再次报个比别人低的价格?

宋建峰:二次议价大有愈演愈烈之势,全国各地现在都在二次议价。个人看来,实际上其降价是暂时的,如果不能解决根本问题,那么给对方带来的伤害是长久的。药品毕竟是商品,没有市场经济的调节,企业无利可图,最终只有退出市场,被垄断品种所代替,药品价格整体也将持续走高。

医药观察家:与此同时,《通知》提出,通过议价后降低的部分,五五分成,让利患者50%,药房及医务人员补贴50%。请问您怎么看待这种“二次议价有奖励”的举措?这样的分配比例您认为是否合理?

宋建峰:这种分成方式有失合理,但是医疗机构是有动力的,因为患者在基层就诊大部分是政府买单,让利患者就是让利政府,药房具有采购权,对采购者有利当然会尽力实施,可作为药品的供给者没有任何发言权,只能做案板上的肉任人宰割。

戴绪霖:议价后降低的部分跟药房及医务人员有什么关系?难道是他们降低了采购成本?这样的“奖励”很明显毫无意义。“奖励”一定要跟业绩挂钩才算奖励,否则就是赌博。另外,议价后降低部分,就相当于代理人从服装店买衣服,难道衣服店一开始报价100元,后来在代理人的讨价还价下90元成交,还能够按95元到客户那里报账并美其名曰给客户让利?

张孝东:想象总是美好的,但实际上在真正执行过程中并不会这样做,在整个山西地区,目前以县为单位的医疗集团还没有真正进行二次议价,医院并不会直接公开降价,只会换种形式,比如通过商业暗补。

卢传勇:“二次议价有奖励”的举措,是医疗机构在所有公立医院取消药品加成、医保资金结余、三医联动等系列政策影响下,最直接有效地解决捉襟见肘的资金问题的快捷方式,将原来不合法不合规的“暗扣”,通过公开、透明的二次议价转为“明折”以达到间接的“补医”。

至于此次的分配比例是否合理,这就要看政策制定者设计制度的宗旨与目标,如果想要实现降低药品价格的最大化,能最大限度“补医”,此举未尝不可;如果是想要更多地让利于患者,我认为若将占比调整为7:3,会更有利于政策制定者赢得群众基础。

中小配送商生存难,政策落地也不易!

医药观察家:另外,对于药品配送,山西此次规定县医疗集团选择配送企业要择优遴选,首选具有全省配送能力的大企业,地方小企业只是作为补充。请问您认为地方中小型配送企业该如何生存?在药品招标配送中,它们又该如何扮演好补充的角色?

戴绪霖:配送能力不能仅仅看配送范围,还应看配送条件,如是否有完整的质量保证体系,冷链质量如何等,地方中小型配送企业应在这方面下功夫,不断提高自己的核心竞争力。

宋建峰:大型物流企业配送是趋势,物流企业的集中有利于监督管理及降低成本。在两票制下,中小型配送企业基本无路可走,从政策层面就没有出路,更不要谈资金和规模,其终将成为大型流通企业的并购对象。

卢传勇:对于药品配送,在全国药品两票制的全面推进下,山西县乡一体化更能有利于医疗机构集团优选全省配送能力强的企业。地方企业可以根据自身特色和经营业务的核心竞争力,在配送上通过与集团企业重组,成为全省配送企业的一家人,承担调拨不算一票的角色,也可以根据经营市场的需要,重点发展不受国家药品政策两票制影响的市场。在药品招标配送中,基于我国地域、地理的特殊性,各地实际情况千差万别,即便是全省配送能力强的企业,往往对于集中配送要覆盖到乡、村这“最后一公里”的问题也鞭长莫及,地方小企业可以作为两票制下“最后一公里”的有利补充,承接特别是乡、村级的药品配送。

张孝东:不仅在山西,全国都是如此,肯定是以大企业为主要配送商。地方中小型配送企业存在的意义就在于补充,毕竟没有哪个企业能够做到百分百全覆盖配送。对于地方小型配送企业而言,尤其是在两票制下,想要进一步做大已经十分艰难。

医药观察家:整体来看,山西的“五统一”药品采购,您觉得能否顺利落地?会给药企带来一些怎样的影响?

卢传勇:整体来看,山西的“五统一”药品采购是目前国家构建医疗机构联合体与推进分级治疗制度下的政策性产物,要想顺利落地,必须解决好政策上的两个前提,即医疗机构联合体和分级治疗体制下的各级医疗机构整体利益与个体差异性需求,各级医疗机构的职能与定位、发展与规划的平衡问题。

对于药企的影响,从药品生产企业的角度来看,更有利于原来仅在县级医院市场销售或只限于基层的乡、村级医疗机构销售的药品市场实现互联互通,在“五统一”采购的政策影响下,实现县、乡、村级市场的全覆盖。对于配送企业而言,将会更有利于其进一步提高药品配送的集中度,进而实现药品流通优胜劣汰的改革目标。

宋建峰:整体看来是能够顺利落地的,因为统一采购平台、统一采购目录、统一采购工作小组、统一采购配送流程,以及统一采购专账都还是具有可操作性的。不过,其中制定统一目录和二次议价对企业能否在山西继续销售是一个不小的考验,其参考药店零售价和全国最低价中标价将会成为令不少企业头疼的问题。

戴绪霖:一味压价式的药品采购,药品生产和经营带来了非常大的压力,监管部门不能不注意到这一点,将重点监控对象放到超低价中标企业上。个人认为,用自己的钱为自己办事是最有效率的,用别人的钱为别人办事是最没有效率的,为避免“崽卖爷田”,抛开省级集中招标,让医疗集团作为法人单位,独立进行招标采购,是值得探讨的一个问题。

张孝东:山西其实是在之前陕西“三统一”的基础上提出来的“五统一”,也是在当前国家推行医联体下的升华,它打破了县乡医院原有的供货体系和价格链,打破了原有的“舒适圈”,因此在推进过程中是有难度的,但这也只是时间问题。



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