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罗湖医改“最强法宝”,适不适合全国推广?

发布时间:2018-11-07 08:28:28  阅读量:2658

作者:徐毓才  来源:中国社区医师杂志

核心提示:深圳罗湖“总额管理,结余留用”从2015年8月就开始了,他们的做法是整合区属5家公立医院和23家社康中心,成立唯一法人的罗湖医院集团。在集团内部,实行医保基金“总额管理、结余留用”模式。

最近,媒体又一次对深圳7家医院集团推广罗湖社保“总额管理,结余留用”医改模式进行“曝光”,并称此举为最强“法宝”!

实际上,深圳罗湖“总额管理,结余留用”从2015年8月就开始了,他们的做法是整合区属5家公立医院和23家社康中心,成立唯一法人的罗湖医院集团。在集团内部,实行医保基金“总额管理、结余留用”模式。

这种模式具体是怎么回事呢?

打个简单的比方,医院集团签约管理居民100人。

这100个人,按照去年的水平,社保局要支付1万块钱给医院集团,今年如果节约了,用了9千,那么这1千块钱就可以作为结余,留给集团使用。

用公式表示就是:

结余留用额=基数年度签约参保人医保基金记账总额×(1+基数年度全市医保基金人均记账金额增长率)-当年签约参保人医保基金记账总额-当年已通过现行医疗保险费用结算方式给予的奖励

这样做带来的后果是:签约居民越健康,越少生病、少住院,医院集团的成本支出就越少,医保基金结余就越多,医护人员也越受益。

在这个“法宝”的激励下,医护人员会尽力让居民在社康中心就能看好病,并做足预防工作,让居民少生病。

在集团内,尽量让患者在基层社康中心解决病痛,花的越少,省的越多。

为此,集团就要想办法进行内资源整合,主动将资源向基层倾斜,向居民健康倾斜。

这正好契合了健康中国战略构想:从“以治病为中心”转向“以健康为中心”,从“治病挣钱”向“防病省钱”转变。

于是,“罗湖模式”很快成为全国“典型”,2017年9月获国务院医改办、国家卫计委肯定并向全国推广。

2018年10月14日,广东省政府办公厅发布《关于印发广东省深化医药卫生体制改革近期重点工作任务的通知》,提出50个近期的改革重点工作任务,其中就包括2018年底前,广东每个地级以上市至少选择一个县(市、区)作为试点,推广深圳罗湖医院集团的经验。

用深圳市委书记王伟中的话说,不能“墙内开花墙外香”!

那么,罗湖“总额管理,结余留用”模式,适不适合全国推广呢?

笔者认为,适合。

理由1:有国务院政策支持。

2017年6月20日,国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见(国办发〔2017〕55号)指出,医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。

新一轮医改以来,各地积极探索医保支付方式改革,在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效,但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。

因此文件要求,建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

同时,要求各省(区、市)要高度认识深化医保支付方式改革的重要性,在医改领导小组领导下,协调推进医保支付方式及相关领域改革,妥善做好政策衔接,发挥政策合力。

各统筹地区要结合本地实际,于2017年9月底前制定具体改革实施方案。

理由2:实践证明“总额管理,结余留用”的罗湖模式才是实招硬招,才能够真正吸引优质医疗资源下沉,不需要太多的强制性措施。

当前基层不强,核心在人下不去、留不住、发挥不了作用,而罗湖通过这一改革,社区已经出现“四不缺”的可喜变化:

不“缺医”了:社康的医生水平越来越高,有些大医院的专家还在这开工作室;

不“少药”了:三甲医院有的药,这里都有;

不“缺检查”了:常规的X光检查等在社康中心就能直接做;

社康更主动了:社康的工作人员会主动到一些老年人的家里,安装扶手,防止他们跌倒。

理由3:“总额管理,结余留用”符合医保支付制度改革方向。

国办发〔2017〕55号无疑是近年来设计最专业最具权威性的国字号医保支付制度改革方案。

文件不但提出“总额管理,结余留用”的激励措施,还提出“按病种付费”的重点推行思路。

对于医联体内部如何进行医保费用支付方面,提出探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费,合理引导双向转诊,发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用的思路,实际上也比较有利于罗湖模式的复制。

同时,文件还提出,到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。

当然,说“总额管理,结余留用”模式适合全国推广,并不是说就一帆风顺,水到渠成,毕竟改革不是吃红烧肉,要改革旧的体制机制,建立新的体制机制,肯定还会有阻力,这些阻力主要来自于一是利益,二是观念,三是能力,“总额管理,结余留用”模式的推广,也不例外。



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