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药品改革,走了几趟回头路?

发布时间:2019-04-18 14:47:19  阅读量:5484

作者:徐毓才  来源: 村医之家

核心提示:关于药改,最核心就是药品集中招标采购。然而,这被后来的实践证明:适得其反。

10年医改的“当头炮”,非药品改革莫属。

关于药改,最核心就是药品集中招标采购。因为一些人认为,在商品交易市场里,总是“量大从优”,只有集中才有谈判能力,才能降低价格;只有集中配送,才能降低成本;只有坚持“唯低价是取”的招标规则,才能避免医药购销领域的腐败;只有取消药品加成,才能切断医与药之间的利益联系,破除以药养医,而实行药房托管,是切断医药勾连的一种有效途径;只有限制药品采购中医疗机构的“二次议价”,才能维护招标采购的权威和价格统一……

然而,这一系列都被后来的实践证明:适得其反。

起步:2009年8月,《关于建立国家基本药物制度的意见》印发

2009年8月,原卫生部、发改委、工信部、监察部、人社部、商务部、国家食药监局、国家中医药局联合印发了《关于建立国家基本药物制度的意见》(以下简称《意见》)。

《意见》明确基本药物是适应基本医疗卫生需求,剂型适宜,价格合理,能够保障供应,公众可公平获得的药品。出台《意见》的目的是“为保障群众基本用药,减轻医药费用负担”,根据是《新医改方案》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》(以下简称《近期实施方案》)。

《意见》规定,政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物,其他各类机构也都必须按规定使用基本药物。在保持数量相对稳定的基础上,实行国家基本药物目录动态调整管理,原则上每三年调整一次。政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物,由省级人民政府指定以政府为主导的药品集中采购相关机关按《招标投标法》和《政府采购法》的有关规定,实行省级集中网上公开招标采购。由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送。

这一政策规定,后来被浓缩为:基层医疗机构只能使用基本药物,基本药物只能通过省级集中招标采购,统一由政府确定的配送企业配送,只能通过省级药品集中采购平台网上采购,必须实行零差率销售,医疗机构不能“二次议价”。

在新医改实施一年多以后的2010年6月,中国社科院发布了一份调查报告。

调研报告显示,基本药物零差价制度不但很难实现降低药品价格的政策意图,还会扭曲基层医疗机构的药品购销行为,使盛行于二三级医院的商业贿赂行为,蔓延到基层医疗机构(乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心)。

探索:三明的限价采购,成就了最有影响的三明模式

2012年,当三明开始大刀阔斧地改革的时候,实际上是逼上梁山,不改不行了。

据了解,2010年三明市职工医保统筹基金收不抵支约1.4亿元,2011年实际超支约2.1亿元,分别占到当年市级地方财政收入的11.66%、14.42%,财政无力兜底,基金欠付全市22家公立医院药费1700多万元。

2012年初,时任三明市长邓本元将医改任务交给时任三明市政府副市长詹积富,詹积富当即表态承诺,只要把医药、医保、医疗相关部门全部由其统一分管,将扭转亏损的局面。

实际上,作为从药品管理岗位转岗政府领导岗位,詹积富也许早就下定了在“药”上做文章的主意。

这个主意的核心就是对省级药品集中招标采购在三明市进行“限价采购”,实际上就是公然违背不准二次议价的规定,实行再一次挤水分。将挤掉的水分用于提高医疗服务价格,彻底扭转医疗机构的收入构成。

三明市22家县级以上医院医务性收入由2011年改革之前的6.8亿元、占总收入的39%,增加到2015年的15.3亿元、比重上升到65%,净增加8.6亿元,为实行医生年薪制提供了财力保障。

2016年8月26日,在三明市一场医疗研讨会上,关于为何要改革,詹积富向时代周报记者在内的人士作报告,在改革的原因分析中,他明确列出了七点,分别是职工医保严重亏损、百姓看病难看病贵、医药腐败问题突出、医疗资源大量浪费、医院医药收入年年大幅增长、医院内部矛盾重重、医患关系紧张。

调整:基层用药陆续放开

就在基药制度风风火火推进过程中,接二连三的问题陆续出现。最大的问题除了腐败迅速蔓延之外,就是基层无药可用,出现了富裕时代的短缺。

为了解决这个“并发症”,2014年4月,原国家卫计委、发改委、工信部、财政部、人社部等八部委印发了《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》,提出加强部门协作、改进价格管理、完善采购办法、建立常态短缺药品储备、加大政策扶持、开展短缺药品动态监测、加强综合监管、做好社会宣传等八项举措。

2014年9月,原国家卫生计生委又印发《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》,调整了基层医疗卫生机构只能配备使用基本药物的办法。今后基层医疗机构,如城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院,除了基本药物外,还可从医保或新农合药品报销目录中,配备使用一定数量或比例的非基本药品,落实零差率销售。

而早在国家出台上述政策之前,作为医改先锋的安徽,在 2014年3月,就制定出台一份包含1118种药物的全省公立医疗机构基本用药目录,实行“一个目录、比例控制”的药改新思路,不管是城镇医保病人还是新农合病人,不管是省级医院还是乡镇卫生院,都用同一份基本用药目录,政府只是对不同层级医院使用目录药品比例进行控制。

该省规定,村卫生室必须100%使用目录中的国家基本药物,中心卫生院使用的药品中90%以上必须是目录内药物,县级医院使用比例不得低于80%,城市医院也得按规定比例使用药物。

2015年9月8日,国务院办公厅以国办发〔2015〕70号印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。《意见》提出以强基层为重点完善分级诊疗服务体系,在大力提高基层医疗卫生服务能力方面,要求合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量,加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接,满足患者需求。

这些政策为2017年各地放开基层用药鉴定了基础。

完善:招标采购淡化,药品价格由市场决定

由于药品集中招标采购弊端频现,医药购销领域腐败频发、蔓延,一次又一次被央视曝光,再加上历经多少年价格管制的失败使人们深刻意识到医药价格不能再继续管制了。

2015年2月,国务院办公厅关于完善药品集中采购工作的指导意见(国办发〔2015〕7号)印发。意见坚持集中采购方向,提出分类采购思路,对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品,发挥省级集中采购优势,医院作为采购主体,按中标价格落实带量采购。

而这里的带量采购实际上就是不禁止“二次议价”;对部分专利药品、独家生产的药品,建立公开透明、多方参与的价格谈判机制;对妇儿专科非专利药品、急救药品、基础输液、临床用量小的药品和常用低价药品实行集中挂网,由医院直接采购,这实际上就是取消了招标采购;对临床必需、用量小、市场供应短缺的药品,由国家招标定点生产、议价采购;对麻醉精神药品、免疫规划疫苗、中药饮片按国家现行规定采购。

2015年10月,中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见印发。“意见”指出,价格机制是市场机制的核心,市场决定价格是市场在资源配置中起决定性作用的关键。

“意见”确立了坚持市场决定、坚持放管结合、坚持改革创新、坚持稳慎推进四条价格改革基本原则,凡是能由市场形成价格的都交给市场,政府不进行不当干预。推进水、石油、天然气、电力、交通运输等领域价格改革,放开竞争性环节价格,充分发挥市场决定价格作用。

最关键的是在一些专家看来,最不能放开,必须由政府管制的医药价格也被列为六大重点领域一并进行改革。

“意见”要求积极稳妥推进医疗服务价格改革,确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加。建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制,到2020年基本理顺医疗服务比价关系。

落实非公立医疗机构医疗服务市场调节价政策。公立医疗机构医疗服务项目价格实行分类管理,对市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目价格实行市场调节价,其中医保基金支付的服务项目由医保经办机构与医疗机构谈判合理确定支付标准。

进一步完善药品采购机制,发挥医保控费作用,药品实际交易价格主要由市场竞争形成。

在此政策鼓舞下,各地对基层用药更加大胆放开放开,不再强求基层医疗机构只能使用基本药物。

2017年4月,北京市阳光采购扩充基层医疗机构目录,原基层医疗机构与二三级医院的药品采购平台合二为一,实现用药完全一致。

2017年7月,广东省出台文件,明确不再对各级医疗机构(含基层医疗卫生机构)配备使用国家基本药物(含省增补基本药物)的品规数量和金额比例作具体要求。此举被认为是宣告“基药正式瓦解”。

2017年8月,辽宁省发布《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的实施意见》,要求全省各级医疗机构实行统一采购平台、统一采购目录。

2018年1月,天津市医药采购中心发布《天津关于调整基层医疗机构药品网上采购范围的通知》。通知各单位,从2月1日起,天津基层医疗机构药品网上采购范围,与二、三级医院用药全面衔接。即,天津所有公立医疗机构用药目录全部统一,基层用药不再受限。

2018年5月,宁夏卫计委发布《关于调整全区基层医疗卫生机构药品配备使用的通知》明确,自2018年5月1日起,宁夏《基本医保药品目录》(2017年版)中除限二级及以上医疗机构使用的药品,均允许基层医疗卫生机构配备使用,并按照医保有关规定支付。

意外:新版基药目录横空出世

就在人们都以为基药目录已经不再有意义的时候,特别是2017版医保目录在严重过期产刚刚诞生之后,人们更加坚信基药目录基本已经没有存在多大必要之时,2018年10月25日酝酿许久的《国家基药目录(2018年版)》正式发布,并于2018年11月1日起在全国正式实施。

从目录总品种数量来看,已经由原来的520种增加到685种,其中西药417种、中成药268种(含民族药),共涉及剂型1110余个、规格1810余个。并明确规定,各地原则上不允许增补。

这一新版目录的诞生被媒体评论为:本以为今年医药行业已充分得到政策“洗礼”,岂料,在即将走向“春天”的时节,最重磅的政策还在后头。

必然:药房托管被叫停

在2018年年末,新版基药目录是个意外,而备受诟病的药房托管被叫停却是必然。2018年11月26日,国家卫健委发布《关于加快药学服务高质量发展的意见》,在长达3000字的文件中,有一句不足40字的话,一经发布旋即在业内引发大量关注——坚持公立医院药房的公益性,公立医院不得承包、出租药房,不得向营利性企业托管药房。

这是自近几年全国各地方陆续表态反对药房托管以来,首次在国家层面,对公立医院药房托管现象直接喊话,态度清晰且严厉。

媒体认为:国家层面给出这种表态不足为奇。过去几年,全国各地药房托管现象遍地开花,但争议却从未停止。

一方面在药品加成全面取消、零差率政策全国推广的背景之下,各地公立医院的药房由利润中心变为成本中心,使得公立医院本就有强烈的药房托管意愿;另一方面诸如国药、华润、上药、康美等药品流通企业或药品生产企业也都纷纷盯上千亿元之多的院外处方市场,因此不惜花大价钱在药房托管方面跑马圈地。

药房托管最直接的弊端就在于,国家原本希望达成的医药分开并未真正落实,只是改头换面重新出现,甚至利益转化和利益输送有愈演愈烈之势,大量法律和政策风险无法避免。从这一角度来看,整治药房托管成为必然。

实际上,我国新医改原本全称是“医药卫生体制改革”,其关键词包括医、药、卫生、体制、改革,药仅仅只是八个字五个关键词之一,但因为一些原因,实际上已经变成了药改,在涉及医、卫生两个更大的领域,在医改核心的体制方面,确实做得太少,显然这也许是10年医改最值得反思的地方。

然而,我们通过药改的回望,一方面理清了医改如何不走偏正道,另一方面希望能够看清药改的方向,那就是在放开的同时,仍然有很多不确定性,作为普通民众,希望无论医改还是药改都多些深思熟虑、少些来回折腾。



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