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DRG付费走上前台 医保支付方式改革破冰

发布时间:2019-05-31 16:26:39  阅读量:3192

作者:攀登  来源:医药观察家报

核心提示:2019年全国医改工作电视电话会议5月17日在京召开。李克强总理在批示中指出:推动药品采购使用、医保支付、分级诊疗等改革取得新突破……更有效推动解决看病难看病贵问题。国务院副总理、国务院医改领导小组组长孙春兰出席会议并讲话。她表示,要同步推进医疗价格、医保支付、薪酬制度等综合改革,切实减轻群众看病负担。 而就在此次会议召开前的5月10日,国家医疗保障局副局长李滔赴北京市开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作调研。调研组围绕DRG有关标准制定、培训及专家队伍建设等工作,与北京市有关部门单位进行了深入交流,并就建立DRG付费国家试点工作技术指导组进行了讨论。此后的5月20日,国家医保局召开了疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作启动视频会议,公布了30个全国试点城市名单,正式启动DRG付费国家试点工作。 根据此次医改工作会议精神和国家医保局的最新“动作”可以看出,以“按疾病诊断相关分组(DRG)付费”为主的医保支付方式改革,已踏上“破冰”之旅,进入实操阶段。

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医疗机构推行DRG付费无动力

医药观察家:一直以来,我国都是采取以“按项目付费”为主的支付方式,这一支付方式的弊端主要有哪些?

涂宏钢:患者就诊所涉及的服务项目少则十几项,多则上百项,医保按照医院提供的服务项目来给医院报销,意味着付费风险全部由医保承担。而且,在以往,医保管理部门对医院行为缺乏有效监管,给行业监管和社会监督带来很大困难;也使“重复检查”“过度医疗”和“乱收费”的监管难度与成本非常高;再者,由于公立医院垄断和利益驱动,从整体上浪费了大量的医保资金。因此,为了保持医保基金的收支平衡,防止医疗费用快速上涨带来的基金“穿底”风险,原人社部从2011年开始对医保基金进行总额控制,每年按照一定规则向医院分配医保报销的额度,一旦额度用完,超支部分就由医院支付。这种简单粗放的总额控制方式,由医疗机构承担了大部分付费风险,在实践中引发了医院的反弹。最突出的是部分医院出现推诿病人、分解住院等问题,部分医疗机构以定额为理由选择病人,因为怕超过定额就推诿重病患者;为了获得多个定额,让病人分解住院或是体检住院;或者是使用到定额后要求病人出院,导致病人被频繁转院。这些行为都直接或间接地损害了参保人的利益,并造成了社会总成本和医疗资源的巨大浪费!

徐毓才:按项目付费,顾名思义就是按照医疗服务提供项目的名称,以及该项目的收费标准来支付费用。由于疾病本身就是一个比较复杂的事,每一个医者对疾病认识的水平存在差异,以及疾病发展阶段不同,因而可能会出现不一样的检查或治疗措施,如果按项目收费,就可能出现多少不一的项目,而且项目越多,收费越多,加上医疗纠纷举证责任的影响,医生、医院出于医疗安全和增加收入的考量,都不会拒绝多检查,因此,按项目付费这种模式显然会引发或多或少的不合理检查、治疗和收费,不但导致患者多花冤枉钱,有时也会给病人身体造成伤害。

沈明:按项目付费意味着在诊疗的时候,有一个项目就收一次费;对医生来说,无论“诊”还是“治”,肯定喜欢尽可能多地开项目;对于患者来说,只要是医保报销的,多开也无所谓。而且,治疗一个病,究竟是五个项目,还是十个项目,现在缺乏明确的标准。最终导致医疗费用大幅增长,医保支付压力增大。

赵衡:按项目付费无法确切了解医院的真实成本,导致医疗欺诈事件频发,医保资金浪费严重。

医药观察家:“按疾病诊断相关分组(DRG)付费”已经提出多年,但始终难有进展,其原因是什么?阻力在哪里?

徐毓才:按病种付费确实提出多年,在部分地区也进行了试点,但始终推进缓慢,主要有四个方面的原因。一是医保支付制度没有跟上,医保支付方面没有普遍建立起有利于实行DRG付费的机制,这一机制的核心是“病种定额付费,超支不补,结余归己”;二是我国的医院管理职业化程度还不高,大部分医院管理者多是按经验治院,而DRG付费是一种新的付费模式,管理者还不适应,甚至不接受,有抵触;三是我国医学教育规范化程度低,医生“同质化”程度低,同一所医院医生水平参差不齐,诊治疾病的规范化也低;四是实施DRG付费需要医院管理层及各部门、患者密切配合,而这两方面还不同程度地存在一些瑕疵。当然,这么多阻力,最主要还是管理问题,包括医保管理与医院管理。

涂宏钢:过去DRG付费难以推动的原因主要有:1.就全国来说,人口就医流动频繁,导致信息交互频繁,必须全国统一临床术语、编码、分组标准,才有可能实现各省份数据顺利对接,解决医疗数据分析,以及医疗保险、新农合跨省结算问题。既有技术与成本的原因,也涉及各个部门利益的问题。2.病组分组技术应用、医疗大数据分析、智能审核知识体系、医疗过程合理性审核、病组点数支付后的绩效评估及其信息披露报告等工作,涉及医疗、大数据信息处理、统计精算等高端专业性工作,与目前医保经办机构的人才资源配置不相适应。3.充分发挥DRG付费应有的医疗管理和费用控制等功能,需要卫生健康、人力资源和社会保障、财政和发改等部门相互配合,形成合力,协调推进。目前有的试点地区通过合作共建方式无偿取得第三方服务,从长远看是不可持续和不可复制的,亟待建立和完善政府购买第三方服务补偿机制。

沈明:DRG付费虽然提出了很多年,但和按项目付费相比,毕竟是一个新事物。从中国人的传统观念来讲,对新生事物总是抱着怀疑、排斥、拒绝的心态,旧习惯总是难以舍弃。此外,里面还涉及利益纠葛。推行DRG付费,医院的收入显然会减少,其缺乏积极性。如果医院和医生的利益得不到保障,阻力自然就来了。

赵衡:DRG付费之前一直只是在个别城市试点,没有全面推开,主要的原因是支付体系的分散和医保这一主要支付方的弱势,很难去真正推动DRG付费在全国实施。

医药观察家:2017年6月,《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)发布。随后,原国家卫计委选取了广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市、福建省三明市开展DRG试点。当时为什么会选择这三个城市试点?成效如何?

沈明:上述三个城市在中国非常具有代表性,深圳属于一线城市、改革开放的前沿;克拉玛依市属于西部边疆城市、矿业城市;三明市则属于医改“排头兵”。选择这三个城市显然有着非常强的典型意义。至于说成效,迄今为止,未见权威机构对这三个城市试点的评价,因此不好作评论。

徐毓才:当时选择这三个城市,估计是有一定基础或代表性,三明、深圳人所共知,是先行先试有基础,而新疆克拉玛依可能是相对“不复杂”。为什么不大面积试?估计也是担心条件不成熟,而且国办发〔2017〕55号对于DRG也是说的试点。至于这三地试点成效如何,记得国家在试点一年后曾经在福州召开了一个试点会,但对于成效没有见到太多的消息。

涂宏钢:上述三个试点地区工作的开展,技术支持单位都是一家,开发了相对成熟的系统。三明市作为医改明星城市,2012年就开始改革管理体制,2013年改医药,2015年改薪资,2016年改医保,直至建立创新的医保、医疗、医药一体化的管理体制;克拉玛依是民族地区和边疆代表城市;深圳是中国特大型城市的代表。在这三个地区试点,国家有横向比较的意图,也希望在实践中发现各自存在的不同问题。效果如何?目前还不太了解。

DRG付费是推进医改必由之路

医药观察家:2018年12月,国家医保局办公室下发的《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》(医保办发〔2018〕23号)提出,各省市区可推荐1-2个城市(直辖市以全市为单位)作为国家试点候选城市。各省级医保部门应提交书面申请,于12月20日前将书面申请与信息汇总表报送国家医疗保障局医药服务管理司。目前,推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点是否有了足够的动力?条件是否已经成熟?

徐毓才:不能说目前推进DRG付费试点就有了足够的动力,也不能说条件已经成熟。改革这事不可能一切都成熟了才搞,有时候是被逼无奈,三明医改就是这样。至少从目前来看,推DRG付费试点比之前任何时候条件都要好,因为:1.取消药品加成,公立医院医疗服务价格调整难以一次性达到理想状态,政府投入也不可能大幅度增加,公立医院运营出现了一定困难,想实现医务人员薪酬增长很难;2.自去年国家医保局成立之后,接二连三实施抗癌药谈判,特别是“4+7”带量采购让药品价格回归本源,但毕竟还仅仅只是一部分城市一部分药品,要想彻底解决问题,就必须实行医保支付制度改革,也就是说加快国办发〔2017〕55号落地,首先需要做好普遍的按病种付费;3.打击医药购销领域的商业贿赂,也给公立医院寻求新的运行模式提供了机会,像过去那样靠药品、卫生材料暗回扣来补贴医生工资收入不相称的办法已经不行了,必须寻求一种阳光合法、有效合理的新途径,积极推行DRG付费似乎是必由之路。

沈明:DRG付费试点现在应该说有了足够的动力。因为在项目付费模式下,医保费用每年都在增加,国家财政对于医疗健康的费用支出,每年都在增长,医保和财政都承受不起。国家既要考虑老百姓的看病问题,还要考虑医保和财政的承受能力问题。如果再不改革,医保和财政都将难以为继。至于说条件是否成熟,从中国四十年的改革开放来看,任何一项改革,都不是等到条件成熟才去进行的,也不可能“万事俱备”才去做一件事情。一定是对现状不满意,才去改革。只要具备一定的可行性条件,就可以去改革,而不是说等到所谓的“成熟”才去进行。

涂宏钢:事实上,国家医保局5月20日公布的试点城市名单中的青岛、合肥、湘潭、金华、昆明等,在DRG付费方面早有实践,并已对下一步的试点工作进行了部署。如昆明市将成立省市联动的DRG付费试点工作领导小组,按照国家试点的统一要求,指导各统筹区针对改革过程中存在的突出问题,逐步统一国家标准;合肥市将成立以市政府领导为组长的DRG付费国家试点工作领导机构,制定试点工作实施方案,明确工作目标任务,积极稳妥地推进试点工作。总体来看, 医保资金压力大的城市可能动力会更足一些!

医药观察家:5月20日,国家医保局召开疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作启动视频会,公布了30个全国试点城市名单。其中,既有省会城市,如安徽合肥、云南昆明等,也有非省会城市,如浙江金华、江苏无锡、广西梧州等。这两种不同的选择是出于怎样的考量?在省会城市试点和在非省会城市试点各有哪些利弊?

徐毓才:首先,这次选择哪些城市试点,是由各省级医疗保障局推荐。医保办发〔2018〕23号《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》明确规定,试点城市应具备以下条件:一是试点城市当地政府高度重视和支持试点工作,有较强的参与DRG付费方式改革意愿或已开展按DRG付费工作;医保行政部门有能力承担国家试点任务,牵头制定本地配套政策,并统筹推进试点;医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力。二是试点城市医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码;能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据;具备安装DRG分组器的硬件网络环境和运维能力,支持与医疗机构信息系统、DRG分组器互联互通,保证数据传输的及时性、完整性和准确性。三是试点城市至少有3家以上的医疗机构具备开展按DRG付费试点的条件。试点医疗机构医院领导层和医护人员有较强的改革主动性,并能准确把握改革内涵;诊疗流程基本规范,具有较强的病案编码人员队伍及健全的病案管理制度;可以提供分组必须的近三年的完整、规范、标准化的医疗相关数据;具备对HIS系统接口进行改造的能力,与医保经办系统及分组器实现数据互传。四是试点城市医保部门与本地卫生健康、财政等有关部门,以及区域内试点医院保持良好的合作关系,已经建立常态化的协商沟通机制。五是试点城市医保基金运行平稳,有一定结余。

各省份就在符合上述条件的城市进行遴选。当然,有不同级别、体量的城市参与,对形成不同的经验有利,也有利于取得试点成效,便于今后推广。

沈明:此次DRG付费试点,国家医保局是让各省份自己推荐试点城市,把部分选择权交给了地方。我国疆域广泛,各地的省情市情千差万别,不同省份上报不同类型的城市,恰恰是比较科学的。无论是省会城市,还是非省会城市;无论是经济发达城市,还是经济欠发达城市,对于医保支付来说,都有其借鉴意义。现在讨论选择怎样的城市合适,有何利弊,没有意义。DRG付费在国际上是已经成熟的比较合理的付费方式,还是希望尽快在全国推广开来。

赵衡:主要是选择有一定条件可开展的城市,必须具备通畅的可以相互连接的医院和医保信息系统,对当地医院的管理水平也有较高的要求。数据、编码等标准要全部统一。这和在什么类型的城市试点是无关的。

医药观察家:上次开展试点的三个城市,此次均没有被纳入试点范围,是出于怎样的考虑?

沈明:这三个城市的试点效果还没有权威的评估,个人认为是不是还需要观察,需要通过别的城市试点来得出结论。

徐毓才:估计他们已经取得了一些经验,但由于体量太小,也缺乏代表性,所以不再需要这些城市试点了。

建立多元复合式医保支付方式任重道远

医药观察家:5月10日,国家医疗保障局副局长李滔赴北京市开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作调研。调研组围绕DRG有关标准制定、培训及专家队伍建设等工作,与北京市有关部门单位进行了深入交流,并就建立DRG付费国家试点工作技术指导组进行了讨论。这是否意味着国家DRG付费试点将以北京为模板推进?北京有哪些成功经验?

沈明:北京作为首都,作为有两三千万人口的一线城市,非常有代表性。其在推进DRG付费改革方面肯定会有一些经验供其他地方来参考和借鉴。国家医保局到北京调研,有可能会以北京为模板推进。但现在没有见到更多的权威信息,其他的就不便作更多评论。

赵衡:北京实施DRG付费时间比较长,但具体会以哪种模式推进还要看随后的文件精神。

徐毓才:不意味着北京会成为模板,当然北京“近”,得天独厚。

医药观察家:按照《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)的精神,到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。这一目标能否如期实现?其间还有哪些瓶颈需要打破?

徐毓才:现在看来有点难,这也是对国家医疗保障局最大的考验之一。至于还有哪些瓶颈需要打破,多了,主要的是医保局的专业化、医院管理者的职业化,还有公立医院的去行政化和医生的去编制化,真正开启“健三角”,即医保、医生和医院三足鼎立。从现在到2020年底,还有大概一年零七个月时间,要达到国办发〔2017〕55号文件的目标肯定是不可能的,但这一定是最理想的一种状态。所以文件里说的“到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降”这一目标,显然主要指的是同步推进医疗价格、医保支付、薪酬制度等综合改革。这一点医保局应该有所作为,因为权力很集中了。

涂宏钢:推行DRG付费,必须在底层做标准的统一。首先是诊断标准的问题。ICD10临床版有3万多条,但有些地方是2万多条,还有的地方仍在使用ICD9版本。此外,各地又在通用ICD版本的基础上进行扩码,非常乱。而现在,又推出了ICD11,多达54000余条。卫健委与医保局用的ICD互不相同,操作代码也各不相同。此外,DRG付费在试点过程中,卫健部门与医保部门基于各自不同的工作重点,还是会出现待磨合之处,如机构设置缺乏统一的医保信息。横向讲,药监、卫健、医疗机构、医保信息不互通,都在自己的“池子里”,死水一潭,根本没法打通;纵向讲,国家、省市、县市级也无法联通,无法做到资源共享。

因此,个人认为,55号文件确定的目标可能不容易按时完成!光解决技术与编码统一问题,估计反复沟通与推广到全国,估计就要超过一年;还有技术实施时间,跟现有接口与结算体系的平稳过渡,也不可能一蹴而就;最后还涉及跨省结算、异地就医等实际问题和各部门利益之间的协调,任重道远!

沈明:个人希望,55号文件确定的目标能够实现。至于说其间还有哪些瓶颈需要打破,首要的就是利益,利益问题解决了,目标就容易实现。DRG付费模式,能不能让公立医院和医生心甘情愿地接受,能不能保障医院和医生的利益不受损害。瓶颈,或者说阻力,其实就在这里,希望能够打破。

医药观察家:此次医保支付方式改革,会否向“4+7”带量采购一样,对医药行业造成较大的冲击?药企应该如何适应新的医保支付方式改革?

徐毓才:估计会对医药行业造成较大冲击,但实施DRG付费与“4+7”带量采购不一样,“4+7”带量采购更多的是依靠政府的强制力,而DRG付费必须尊重医疗机构的自主权,因为那是需要协商的,在DRG付费方面,医院比医保局更有经验。而药企不必惊慌失措,要保持定力,如果借助方向正确的市场化改革,能够促进药品价格形成良性的市场机制,也许被政府强制更好,也将更持久。总之,药企要坚持永远造好药,永远不能放弃创新,货真价实才是长长久久的生存与发展之道。

沈明:DRG付费改革可以说是一个重大的政策。“4+7”还仅仅限于药品领域,DRG付费改革不光涉及药品,还涉及耗材、检查与治疗的方方面面,将使得整个医药行业产生巨大的改变,对有些企业是利好,对有些企业来说则是利差。作为药企来说,一定要去仔细地研究DRG付费政策,其对疾病是怎么分组的,每一项分组在用药、耗材使用及检查方面,医保会怎样支付,而不是一味地想着怎么去中标,怎么去进医保目录。这也就意味着,哪些药企能够去真实地、系统地面对DRG付费改革,进而作出相应的调整,就能够赢得新的“蛋糕”。如果药企仍“穿着旧鞋、走着老路”,很可能今后就“无路可走”。

赵衡:DRG付费的实施对药企不会马上造成影响,主要的影响是缓慢显现的,因为随着住院打包支付,医院会主动管理成本,从而削减药品和耗材的使用,但3—5年后,其效果将非常明显。

真言

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医库软件董事长涂宏钢

DRG付费改革将使医药产业结构发生巨大变化

随着DRG付费国家试点的展开,医院、医生、医保、药企等相关各方的原有利益格局,都将被打破,并将重构市场逻辑。

医院。DRG付费表明我国的医保支付方式从原来的数量付费法走向质量付费法,有助于激励医院加强医疗质量管理,倒逼医院为获得利润主动降低成本。这一改革举措将激发医疗机构“控成本、提质量”的内生动力。一方面,有效促进医院相互监督、遏制浪费,实现医疗机构良性竞争和制约机制;另一方面则兼顾医院合理增长的控费压力。

医生和医务工作者。DRG付费新机制倒逼医院管理进入新时代,让医院围绕质优价廉自主经营。医院在保证医疗质量的前提下,为了降低成本,激励员工的积极性,将主动建立与之相适应的内部绩效考核、内部分配制度等,从而使医院内部发生革命性的变化。

弱化医保目录。在DRG付费的情况下,对于住院治疗的,无论目录内药物还是目录外药物,就医院来说都是成本。医生可以用目录外药物,只要成本效益好就行。

药企。之前按项目收费,某个病人多使用了一个耗材、多服用了一颗药,收费就会不一样。而一直以来,药企关注的只是自己的产品在医院销售的具体数据,通过自身和其他竞争者销售情况的对比,以及整体市场销售的情况来制定销售策略。药企对数据的关注有两个特征,一是针对某个药本身,二是只关注销售量。而实施DRG付费后,医院更关注成本和收益。医院受限制于成本的考量,必须考虑收益,而不仅仅是收入。这就意味着扩大销售并不一定对医院有利,医生会更科学合理地选择治疗方案和用药用量,杜绝滥用药物行为,从根源上避免“小病大治”、过度医疗。这将给药企带来两个方面的转变。

1.逼迫药企关注成本和疗效领域的数据。DRG付费改革下,医保、医院、内部管理都迫使医生追求最低的价格达到最好的治疗效果。价格低、疗效好的药品,性价比更高的药品,将更受欢迎。过去医院和医生推高产品使用量、消耗资源的做法会有明显改变。

2.关注产品组合销售。DRG付费让药企的销售从仅单个产品向一组产品转变。这也就意味着药企需要的不只是单个药品的销售数据,而是针对某个病组,在某个领域的产品组合销售的可能性。医院的带量采购数据将大部分决定于医保,而按组别来销售,进行产品组销售会对药企有很大的价值。

 当实现上述两点转变后,整个医药产业结构会发生巨大变化,安全无效的神药、辅助用药与中药注射剂将“崩溃”,治疗性产品和创新药将打开支付空间,一些低水平、以回扣为主要方式的药企将批量“死亡”。可以说,DRG付费对整个医药行业的影响,是中性偏利空!

当实现上述目标后,医生整体的阳光收入会有所提升,但是随着药品与器械回扣的大幅减少,医生的实际收入,特别是中高年资医生的实际收入,会出现比较大幅度的下降。从这个意义上来讲,DRG付费在推进的过程中可能会遭遇“软抵抗”,或者医生以医疗安全为名义,继续在利益驱动下刻意不入组,开展某些过度医疗项目和额外用药。这就需要逐步配套提高医生收入的政策,来为DRG付费国家试点保驾护航。



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