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国家医保局的“收权”与“放权”

发布时间:2019-08-09 14:57:33  阅读量:1824

作者:曾小芳  来源:医药观察家报

核心提示:自国家医保局成立以来,以降药价、缓解医保基金压力、解决群众看病贵用药难为出发点,陆续推出了“4+7”带量采购、打击骗保、医保目录调整、医保支付方式改革等重大举措,并取得了巨大的成效。上月,为了公平适度保障人民群众基本医疗保障权益,国家医保局又发布重磅文件《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》(以下正文均简称《意见稿》)。该份《意见稿》在提出建立健全医疗保障待遇清单管理制度的同时,对即将出台的2019版国家医保目录也进行了明确:基本医疗保险支付的药品范围,国家统一制定国家基本医疗保险药品目录,各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行,原则上不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。此外,《意见稿》还对医保支付细节等相关政策进行了说明:对于定点医疗机构提供的医保药品、医疗服务项目和设施等,基本医疗保险支付的基准,各统筹地区可按照国家规定,制定药品、医疗服务项目和设施以及适应各种支付方式的医保支付标准,国家统一制定支付标准的,按国家规定执行。从这份《意见稿》可以看出,对于医保目录调整,国家医保局显然有“收权”的意味,但对于医保支付,考虑到各地经济水平不同,国家医保局又采取了“放权”的方式。这“一收一放”之间,充分反映了国家医保局的大智慧,也将对以“吃医保饭”为主的药企产生深远的影响。

“收权”与“放权”

——国家医保局以大智慧引导药品市场发展

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统一目录堵漏洞

医药观察家:从《意见稿》可以看出,国家医保局拟收紧医保目录调整权限,并规范医保支付标准。如此做法,是基于怎样的考量?

李晨光:首先要明确,本轮医改是中央推动,地方跟从,并不是所有政府都对此有足够的积极性,医保目录若是靠游说,就无法严格控制医保控费。国家医保局收回增补权限,意即减少地方政府的话语权。医保支付标准已经说了很多次,灵活的支付价格能让医保资金得到更有效的使用。

刘纯一:医保目录调整其实影响力有限,未来真正影响医疗和医药行业格局的是医保支付改革。医保支付标准的改革将深入影响医疗行为。DRG等系统性改革有很多课题需要解决,目前虽在推进,但难以一步到位。首先做到位的可能会是医保支付价的确定,医保局作为处方药的价格制定者将逐步成为现实。

杨涛:说一千道一万,最终目的就是控制和减少医保支出,收紧医保目录调整权限也是预防大面积权力寻租与腐败的机会,权力集中好管可控。

医药观察家:《意见稿》明确,国家统一制定国家基本医疗保险药品目录,各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行,原则上不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。为什么不让各地“变通”?全国统一的目录是否契合各地实际情况?

刘纯一:其实从2017年医保目录修订开始,医保目录调整机制就发生了质的变化,从行政审批为主转变为专家专业意见为主,其中药物经济学评价也成为重要的考量。2017年确定了动态调整和谈判准入,当时有些企业放弃了谈判准入的路径,仍旧对走走关系保有和新增若干省份的省级医保目录抱有比较大的期望。在医保目录扩容到足够满足临床多数需求的情况下,全国统一目录不留省级增补的机会是现实可行的,医保局将不会再给企业留下心存幻想的机会,独家产品或生产企业较少的产品将只有一条路可走。

李晨光:目前医保每年开支已接近2万亿元,医保目录的变动已经是影响国计民生的重大事件,由于本轮医保是由上至下贯彻,因此由上至下统一目录符合国计民生的需求。另一方面,早期医保可能有品种纳入不完善的问题,例如DPP-4抑制剂等,因此允许地方增补也有利于一些重大疾病得到治疗,新的医保目录已经基本涵盖了重大疾病的关键性化学药用药,谈判目录又加入了主流的单抗药,增补目录的必要性大大下降。

杨涛:全国统一目录对于基本医疗保障来讲是没有问题的,对于国家来讲,基本医疗保险面前人人平等。对于有更高要求的个体,可以采用商保和自费来补充。

医药观察家:此举对那些以往没有进入国家医保目录而希望通过在部分省市突破从而规避政策的药企来说,是不是一个很大的打击?这些企业该如何应对?

杨涛:对于没有进国家医保目录,寄希望于通过各省级医保目录突破又没有明确疗效或者没有良好的学术推广基础的品种来说,打击是巨大的,相关企业必须高度重视,那些没有长远发展规划与研发战略的制药企业,最好还是及早转行,那些拥有产品梯队建设的制药企业则不用太恐慌。这是有实力的企业玩的游戏,因此,药企必须加强产品力,去获得非基本医疗以外的市场,而产品力取决于疗效、安全、品牌。

刘纯一:医药行业的格局将发生质的改变,行业的基本逻辑和价值链都将重构,医药行业市场准入越来越重要,也越来越专业化,企业要有及早判断新趋势和适应新规则的能力,绝对不能穿旧鞋走新路。处方药也好器械也罢,作为盈利工具、支付工具的时代即将结束,回归到临床价值才能获取专家支持,把药物经济学的账算明白才能说服医保局。太多的企业在这方面都是欠着账的,该补的课迟早要补,该还的账迟早要还。

李晨光:这些企业本来就是应该被市场淘汰的,当然,他们也有应对之道,就是增加内力,培育好的品种,提升自身的市场价值。

医药观察家:此前,国家医保局公布的《2019年国家医保药品目录调整工作方案》指出,将于今年7月发布常规药品目录,但到目前为止未见新版医保目录一丝踪影。这是否与国家医保局打算收权有关?

杨涛:有关!收权后一次性出台《目录》会更好一些,另外医保局目录出台后还要处理《国家基本药物目录》及《第一批鼓励仿制药品目录建议清单》等目录清单之间的协同问题。

刘纯一:发布时间和具体进度受诸多因素影响,收权只是其中一环。两年一度的目录调整,步态必然要与第二轮“4+7”集中采购等相配合。加上今年是大庆之年,很可能还会延迟。

李晨光:很难说,国家政策不好乱猜,与收权也许有关,也许无关,静待新的医保目录吧,这份目录应该比较成熟了。

支付标准形成有定论

医药观察家:在医保支付方面,《意见稿》指出,各统筹地区可按照国家规定,制定药品、医疗服务项目和设施以及适应各种支付方式的医保支付标准。这可以说与医保目录不同,给予地方一定的自主权,这又是出于怎样的考虑?地方支付标准,该如何形成?

李晨光:各地经济实力不同,支付标准有差异很正常,毕竟医保是多数人买单,少数人享受的产品。各地以各自的支付能力来定价,是对本地社保缴纳人的负责,也是医保支付价格的灵活之处。

刘纯一:医保是地方统筹,中央请客,地方买单。“可以买单”由中央定,“怎么买单”地方根据自己钱包定。一直以来,各地的医保支付差异就很大,做不到全国统筹也就不可能全国统一标准。目前多个省市针对慢病管理、大病保障、护理保障已经有自己不同风格的改革措施,其中不乏有特色有意义的尝试。地方支付标准还是要根据地方情况不同,人口、统筹基金规模、财政转移支付能力都是重要条件。

杨涛:主要是各地区经济发展不平衡,千差万别,各区域医保基金面临的问题也各不相同,所以给予地方在支付标准制定上一定的自主权是必要的,但依然是在框架之内活动。

医药观察家:《意见稿》同时强调,国家统一制定支付标准的,按国家规定执行。那么,国家统一的支付标准又该如何形成?现在的“4+7”带量采购支付标准,是否会作为未来医保支付的国家标准?

李晨光:以前并不存在国家支付标准,本次医保支付价会在哪个层面上确定,都很难说,是否会组织国家级的医保招标,也很难说。地方招标已经实行了多年,虽然地方政府和医院在招标过程中权力很大,“价格越招越高”的现象时有发生,但已被证明为行之有效的一套系统,所以医保支付价是否会取代地方医保招标,可以拭目以待。“4+7”是带量采购,非带量部分不执行“4+7”,这个规矩短时间内应不会着急改变。

杨涛:“4+7”带量采购极有可能变成医保支付的国家标准,对于全国销量大的产品将会制定国家统一的支付标准;区域销量大的由省集采形成省级支付标准。目前国家开了个口子,在“4+7”国家集采后各省还可以集采一个厂家,但是价格不能高于国家集采的价格,这使得那些没有在“4+7”中标的企业又多了一个机会,但是这样一来,又会反作用于下一个标期的国家集采价格,所以“降降降”是主题。

刘纯一:大宗产品从“4+7”逐步过渡到国家集中采购是迟早的事,无论药品还是器械。

医药观察家:未来,哪些药品可能会按国家标准支付?哪些药品则会按照地方标准支付?

李晨光:很难讲,预计国家标准和地方招标价格会统一成为一套系统,国家价格的采集,地方价格的形成,最后都会归到这个系统里面。目前医保谈判目录是国家采集价格,之后变化的可能性也不大,其他的品种还不是很确定。

杨涛:对于全国销量大的产品将会制定国家统一的支付标准;区域销量大的由省集采形成地方支付标准。

刘纯一:几年内将形成国采产品实行统一支付标准、其他产品地方自行制定的格局。

对药品市场影响几何?

医药观察家:《意见稿》目前还处于征求意见阶段,您认为,在哪些方面还存在变数?一旦正式实施,将对药品市场产生怎样的影响?

刘纯一:不会有变数。对市场可能关心的一些问题,与“两票制”和“4+7”一样,业界不要低估医疗改革中药改一环政府意志的决绝。与药品、器械相关的各项政策,包括重点监控、集采、目录、支付改革,核心都是控制支出,不该用的不能用,可用可不用的少用,必须用的价格降下来,但这些都是皮毛。从根本上说,建立医疗保障待遇清单管理制度是医疗保障体系的完善,长远来说医疗市场及相关行业市场仍旧会持续扩容,目前的各项改革措施将有利于提高行业集中度、鼓励创新,促进我国从医药行业大国向医药制造业强国转变。

杨涛:《意见稿》涉及中央与地方及各部门的权责,如何协调、发挥好各相关方的作用,是医疗保障待遇清单制度发挥效力的关键因素。不要再寄希望于省医保目录了,要么获得全国医保市场,要么放弃医保市场,这是零和游戏。想像以前一样在某个省或某几个省获得医保市场局部胜利是没有可能的了。这个制度的出台如果再加上像江苏省卫健委8月1日发布的《关于进一步加强医疗卫生机构基本药物配备使用管理通知》的要求,那才是雪上加霜。没有强大产品力的企业,营销力再强也难以生存。

李晨光:先把目前的事情处理好吧,这么多事情还要开新茬?

医药观察家:《意见稿》指出,按照杜绝增量、规范存量的要求,各地原则上不得出台超出清单授权范围的政策措施。对以往出台的与清单不相符的政策措施,由省级人民政府负总责,政策出台部门具体牵头,原则上在3年内完成清理规范,并同国家政策衔接。在这3年的过渡期内,受影响较大的药企该采取怎样的应对策略?能否顺利实现过渡?

杨涛:从目前的形势来看,就像“两票制”、“4+7”等政策,当时无数人在各种论坛上叫嚷着争论合理性与可实施性等问题,当时我就说“不讨论合理性,不考虑有没有过渡期,赶快自己变,去适应政策”,后来也就是大家看到的这些政策在全国推广速度如此之快。现在这个政策也别指望这3年的过渡期你能干什么。建议企业全当没有过渡期,有产品力的企业赶快回过头来踏踏实实做好非医保市场,没有产品力的抓紧时间设计退出机制。

刘纯一:该条款对药企的主要影响就是省级目录的废止,如前所言,或者补课搏全国目录,或者考虑目录外的生存之道。

李晨光:很难说,看中央的决心,本轮医改背后很明显有中央的强力推动,因此形势是比较乐观的,至于受到冲击的药企,3年时间转型肯定是不够的,只能自求多福了。

医药观察家:三年过渡期结束后,医保支付药品市场会呈现怎样的格局?而在非医保支付药品市场,哪些品种能真正俘获消费者的心?

刘纯一:医保支付将主要为临床必需的药品买单,其中慢病管理将是一大市场,癌症、脏器衰竭等大病医疗用药需求将持续大幅增长。在现有医疗格局里处于辅助位置的药品份额都将受到极大抑制,中成药的医院市场将出现准入持续停滞、销量快速下滑的局面。非医保支付药品市场中,中成药将是一个典型。未来中成药的推广一定要走自我药疗的路线,应早日谋划向等级医院市场以外渗透。

杨涛:医保支付市场低水平全覆盖的目标达成,市场容量大,毛利空间小,销售费用低。非医保支付市场,疗效好、副作用低、安全、使用方便、学术品牌与大众品牌形象都好的产品将会获得消费者的心。

李晨光:医保层面,进入国家医保目录的品种将显著受益,所以当时有很多企业拼命的进入医保目录。至于非医保目录,那就难说了,俘获消费者的心并不重要,俘获医生的心才关键。

锐观点

以医保为主的支付方全面监管药品市场

——医疗咨询公司Latitude Health创始人赵衡

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此次出台的《意见稿》延续了国家医保局在监管层面的原有逻辑,首先,权力持续上收,但会在保证基本规则的前提下给予地方一定的灵活性,意味着未来提高统筹层次将是权力上收的主要推进手段,目前过低的医保统筹层次将得到改观;其次,加深保障并提高保障层次,这将推动现有医疗服务和药品市场的加速转型。总的来说,医疗保障待遇清单管理制度的推进将极大地改变当前的医疗服务和药品市场结构,医疗服务机构和药企很难通过绕道地方相关特殊政策来规避。

随着“4+7”带量采购的扩大,到限制西医的中成药处方权,再到医保统一编码和医保待遇清单管理制度,一系列的政策显示以医保为主的支付方正在对药品市场实行一个较为全面的监管策略,主要的目标是减少药企规避政策的砝码,从而推动药企主动接受市场变革,以推动医药市场的整体转型。

总之,在系列政策的推动下,药品市场将持续洗牌,药企需及早确立转型策略才能在市场发展上获得主动权。



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